Випдомет таблетки покрытые пленочной оболочкой 12.5мг + 1000мг №56
Состав
1 таб. алоглиптина бензоат 17 мг, ?что соответствует содержанию алоглиптина 12.5 мг метформина гидрохлорид 1000 мг
Вспомогательные вещества: Ядро: маннитол - 70 мг, целлюлоза микрокристаллическая - 96 мг, повидон К30 - 61 мг, кросповидон - 66 мг, магния стеарат - 4 мг.
Состав пленочной оболочки: гипромеллоза 2910 - 28 мг, тальк - 4.4 мг, титана диоксид - 3.86 мг, краситель железа оксид желтый - 0.04 мг.
Лекарственная форма
ТаблеткиОписание
Таблетки, покрытые пленочной оболочкой светло-желтого цвета, продолговатые, двояковыпуклые, с гравировкой "12.5/1000" на одной стороне и гравировкой "322М" на другой.Действие
Гипогликемическое средство для перорального применения комбинированное (дипептидилпептидазы-4 ингибитор+бигуанид)Фармакодинамика
Препарат Випдомет® представляет собой комбинацию двух гипогликемических средств с взаимодополняющими и разными механизмами действия, предназначенную для улучшения контроля гликемии у пациентов с сахарным диабетом 2 типа: алоглиптина, ингибитора фермента дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4), и метформина, представителя класса бигуанидов.
Алоглиптин Алоглиптин является сильнодействующим и высокоселективным ингибитором ДПП-4. Его избирательность в отношении ДПП-4 более чем в 10 000 раз превосходит его действие в отношении других родственных ферментов, включая ДПП-8 и ДПП-9. ДПП-4 является основным ферментом, участвующим в быстром разрушении гормонов семейства инкретинов: глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1) и глюкозозависимого инсулинотропного полипептида (ГИП). Гормоны семейства инкретинов секретируются в кишечнике, их концентрация повышается в ответ на прием пищи. ГПП-1 и ГИП увеличивают синтез инсулина и его секрецию ?-клетками поджелудочной железы. ГПП-1 также ингибирует секрецию глюкагона и уменьшает продукцию глюкозы печенью.
Поэтому, повышая концентрацию инкретинов, алоглиптин увеличивает глюкозозависимую секрецию инсулина и уменьшает секрецию глюкагона при повышенной концентрации глюкозы в крови. У пациентов с сахарным диабетом 2 типа с гипергликемией эти изменения секреции инсулина и глюкагона приводят к снижению концентрации гликозилированного гемоглобина (HbA1c) и уменьшению концентрации глюкозы в плазме крови как натощак, так и постпрандиально.
Метформин Метформин - бигуанид с гипогликемическим действием, снижающий как базальное, так и постпрандиальное содержание глюкозы в плазме крови. Не стимулирует секрецию инсулина и в связи с этим не вызывает гипогликемии.
Повышает чувствительность периферических рецепторов к инсулину и утилизацию глюкозы клетками. Снижает выработку глюкозы печенью за счет ингибирования глюконеогенеза и гликогенолиза. Задерживает всасывание глюкозы в кишечнике. Метформин стимулирует синтез внутриклеточного гликогена, воздействуя на гликогенсинтазу. Увеличивает транспортную емкость специфических типов мембранных переносчиков глюкозы (ГЛЮТ-1 и ГЛЮТ-4).
Метформин оказывает благоприятный эффект на метаболизм липидов: снижает содержание общего холестерина, ЛПНП и триглицеридов.
Фармакокинетика
Алоглиптин Фармакокинетика алоглиптина схожа у здоровых лиц и у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.
Всасывание Абсолютная биодоступность алоглиптина составляет приблизительно 100%. У здоровых лиц после однократного перорального приема до 800 мг алоглиптина отмечалась быстрая абсорбция препарата с временем достижения TCmax алоглиптина в плазме крови в интервале от 1 до 2 ч с момента приема. Ни у здоровых добровольцев, ни у пациентов с сахарным диабетом 2 типа не наблюдалось клинически значимой кумуляции алоглиптина после многократного приема. AUC алоглиптина пропорционально увеличивается при однократном приеме в терапевтическом диапазоне доз от 6.25 мг до 100 мг. Коэффициент межиндивидуальной вариабельности AUC алоглиптина у пациентов небольшой (17%). AUC(0-inf) алоглиптина после однократного приема была схожа с AUC(0-24) после приема такой же дозы 1 раз/сут в течение 6 дней. Это указывает на отсутствие временной зависимости в кинетике алоглиптина после многократного приема.
Распределение После однократного в/в введения алоглиптина в дозе 12.5 мг у здоровых добровольцев Vd в терминальной фазе составлял 417 л, что указывает на то, что алоглиптин хорошо распределяется в тканях. Связывание с белками плазмы составляет примерно 20-30%.
Метаболизм Алоглиптин не подвергается интенсивному метаболизму, от 60 до 70% алоглиптина выводится в неизмененном виде почками. После введения 14С-меченного алоглиптина внутрь были определены два основных метаболита: N-деметилированный алоглиптин, М-I (99%). В условиях in vivo он или в небольших количествах, или вообще не подвергается хиральному преобразованию в S-энантиомер. S-энантиомер не обнаруживается при приеме алоглиптина в терапевтических дозах.
Выведение После перорального приема 14С-меченного алоглиптина 76% общей радиоактивности было выведено почками и 13% - через кишечник. Средний почечный клиренс алоглиптина (170 мл/мин) был больше, чем средняя скорость клубочковой фильтрации (около 120 мл/мин), что позволяет предположить, что алоглиптин частично выводится за счет активной почечной экскреции. Средний терминальный Т1/2 алоглиптина составляет приблизительно 21 ч.
Фармакокинетика у отдельных групп пациентов Пациенты с почечной недостаточностью. Исследование алоглиптина в дозе 50 мг/сут было проведено у пациентов с различной степенью тяжести хронической почечной недостаточности. Включенные в исследование пациенты в соответствии с формулой Кокрофта-Голта были разделены на 4 группы: пациенты с почечной недостаточностью легкой степени тяжести (КК от 50 до 80 мл/мин), средней степени тяжести (КК от 30 до 50 мл/мин) и тяжелой почечной недостаточностью (КК менее 30 мл/мин), а также с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, нуждающиеся в гемодиализе.
AUC алоглиптина у пациентов с легкой почечной недостаточностью увеличивалась приблизительно в 1.7 раз по сравнению с контрольной группой. Тем не менее данное увеличение AUC находилось в пределах допустимого отклонения для контрольной группы, поэтому коррекция дозы препарата у таких пациентов не требуется. Увеличение AUC алоглиптина приблизительно в 2 раза по сравнению с контрольной группой отмечалось у пациентов с почечной недостаточностью средней степени тяжести, приблизительно четырехкратное увеличение AUC отмечалось у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью, а также у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности по сравнению с контрольной группой. Пациентам с терминальной стадией почечной недостаточности проводили гемодиализ сразу же после приема алоглиптина. Около 7% дозы удалялось из организма в течение трехчасового сеанса диализа.
Другие группы пациентов. Возраст (65-81 лет), пол, раса, масса тела пациентов не оказывали клинически значимого воздействия на фармакокинетические параметры алоглиптина. Коррекции дозы алоглиптина не требуется. Фармакокинетика у детей в возрасте до 18 лет не исследовалась.
Метформин Всасывание Время достижения Сmax после перорального приема метформина составляет около 2.5 ч. Абсолютная биодоступность метформина гидрохлорида составляет от 50 до 60% у здоровых добровольцев. После приема внутрь 20-30% неабсорбированной фракции метформина выводится через кишечник.
Всасывание метформина является насыщаемым и неполным. Предполагается, что фармакокинетика всасывания метформина не является линейной. При применении метформина в рекомендованных дозах и режиме плазменные Css (обычно 400 мл/мин, что указывает на то, что метформин выводится за счет клубочковой фильтрации и канальцевой секреции. После перорального приема Т1/2 составляет около 6.5 ч.
Фармакокинетика у отдельных групп пациентов При нарушенной функции почек клиренс метформина снижается пропорционально КК, увеличивается Т1/2, что может приводить к увеличению концентрации метформина в плазме.
Показания к применению
Сахарный диабет 2 типа (СД2) у взрослых пациентов в возрасте от 18 лет и старше для улучшения гликемического контроля в дополнение к диетотерапии и физическим нагрузкам:
в качестве монотерапии у пациентов, не достигших адекватного контроля гликемии на фоне монотерапии метформином, или в качестве замещения у тех, кто уже получает комбинированное лечение метформином и алоглиптином в виде монопрепаратов;
в комбинации с пиоглитазоном (тройная комбинация:
метформин + алоглиптин + пиоглитазон), когда терапия метформином и пиоглитазоном не приводит к адекватному контролю гликемии; в комбинации с инсулином (тройная комбинация: метформин + алоглиптин + инсулин), когда терапия инсулином и метформином не приводит к адекватному контролю гликемии.
Противопоказания
Абсолютные: сахарный диабет 1-го типа; диабетический кетоацидоз, диабетическая прекома, кома;
лактоацидоз, имеющийся в настоящее время или в анамнезе;
почечная недостаточность с КК < 60 мл/мин; острые состояния, угрожающие развитием нарушений почечной функции, такие как лихорадка, тяжелые инфекционные заболевания, дегидратация (диарея, повторная рвота), состояния гипоксии (бронхолегочные заболевания, инфекции почек, сепсис, шок); нарушение функции печени, печеночная недостаточность;
хронический алкоголизм или острая алкогольная интоксикация;
клинически значимые проявления острых и хронических состояний/заболеваний, которые могут приводить к тканевой гипоксии (например, дыхательная недостаточность, острая/хроническая сердечная недостаточность с нестабильными показателями гемодинамики, острый инфаркт миокарда);
массивные травмы либо обширные хирургические операции, если необходимо проведение терапии инсулином;
соблюдение низкокалорийной диеты (менее 1000 ккал/сутки); период проведения рентгенологического или радиоизотопного исследования с внутрисосудистым введением йодсодержащего контрастного вещества (48 ч до и 48 ч после); одновременное применение производных сульфонилмочевины; возраст младше 18 лет;
беременность и период грудного вскармливания; серьезные реакции гиперчувствительности к любому ингибитору ДПП-4 в анамнезе;
повышенная чувствительность к метформину, алоглиптину или какому-либо вспомогательному веществу Випдомета.
Относительные: панкреатит в анамнезе;
необходимость выполнения тяжелой физической работы у пациентов в возрасте старше 60 лет; одновременное применение пиоглитазона.
Применение при беременности и кормлении грудью
Исследования алоглиптина на животных не показали прямого или непрямого негативного воздействия на репродуктивную систему. Так же и исследования метформина не выявили отрицательного влияния. Изучение комбинированной терапии алоглиптином и метформином у беременных крыс с применением доз примерно в 5–20 раз превышающих рекомендованные для человека выявило токсическое действие на репродуктивную систему. Випдомет противопоказан при беременности.
Проникает ли в грудное молоко алоглиптин, неизвестно. Метформин в некоторых количествах проникает в молоко матери, поэтому нельзя исключить риск развития побочных эффектов у грудных детей. В связи с этим Випдомет противопоказан в период лактации.
Применение у детей
Фармакокинетические параметры препарата у пациентов младше 18 лет не изучались, поэтому Випдомет не применяют в педиатрии.Побочные действия
Частота нежелательных реакций препарата расценивается следующим образом: очень часто (?1/10); часто (?1/100, <1/10); нечасто (?1/1000, <1/100); редко (?1/10 000, <1/1000); очень редко (<1/10 000); частота не установлена (отмечены в пострегистрационном периоде). Инфекционные и паразитарные заболевания: часто - инфекции верхних дыхательных путей, назофарингит.
Со стороны нервной системы: часто - головная боль, нарушение вкуса - металлический привкус во рту (для метформина).
Со стороны ЖКТ: очень часто (для метформина) - боль в животе, диарея, потеря аппетита, тошнота, рвота; часто - боль в животе, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, гастроэнтерит, диарея, рвота, гастрит; частота не установлена (для алоглиптина) - острый панкреатит. Нарушения со стороны ЖКТ наиболее часто возникают в начальный период лечения и в большинстве случаев спонтанно проходят. Для предотвращения симптомов рекомендуется принимать препарат 2 раза/сут во время или после приема пищи.
Со стороны печени и желчевыводящих путей: очень редко (для метформина) - нарушение показателей функции печени и гепатит; частота не установлена (для алоглиптина) - нарушение функции печени, в т.ч. печеночная недостаточность.
Со стороны кожи и подкожных тканей: часто - зуд, сыпь; очень редко (для метформина) - эритема (покраснение кожи), зуд, крапивница; частота не установлена (для алоглиптина) - эксфолиативные кожные заболевания, включая синдром Стивенса-Джонсона, многоформная эритема, ангионевротический отек, крапивница.
Со стороны иммунной системы: частота не установлена (для алоглиптина) - реакции гиперчувствительности, включая анафилактическую реакцию.
Со стороны обмена веществ и питания: часто (для алоглиптина) - гипогликемия в случае совместного применения с препаратами, содержащими сульфонилмочевину или инсулин; очень редко (для метформина) - лактоацидоз, дефицит витамина В12. При длительном приеме метформина может наблюдаться снижение всасывания витамина В12. При обнаружении мегалобластной анемии необходимо учитывать возможность такой этиологии.
Взаимодействие
Исследования фармакокинетического взаимодействия Випдомета с другими лекарственными средствами не проводились, поэтому ниже приводятся данные по взаимодействию каждого из активных веществ препарата в отдельности.
Алоглиптин Не установлены клинически значимые фармакокинетические взаимодействия при применении алоглиптина в комбинации со следующими гипогликемическими средствами: метформин, пиоглитазон (тиазолидиндион), глибенкламид (производное сульфонилмочевины), ингибиторы ?-гликозидазы.
В ходе исследований in vitro установлено, что алоглиптин в рекомендуемой дозе (25 мг/сутки) не индуцирует и не ингибирует изоформы CYP 450, поэтому взаимодействие с субстратами этой изоформы не ожидается.
В исследованиях in vitro выявлено, что алоглиптин не является ни ингибитором, ни субстратом ОСТ2, ОАТЗ и ОАТ1. Также не установлено взаимодействие с ингибиторами и субстратами р-гликопротеина.
В клинических исследованиях алоглиптин не оказывал значимого влияния на фармакокинетику следующих лекарственных средств: метформин, дигоксин, циметидин, фексофенадин, мидазолам, аторвастатин, глибенкламид, (R)- и (S)-варфарин, толбутамид, пиоглитазон, кофеин, декстрометорфан, пероральные контрацептивы (норэтиндрон и этинилэстрадиол).
Учитывая описанные выше взаимодействия предполагают, что алоглиптин не ингибирует изоферменты системы цитохрома CYP2D6, CYP3A4, CYP2C9 и CYPIA2, р-гликопротеин и ОСТ2. Значимого влияния на фармакокинетические параметры алоглиптина в исследованиях не оказывали следующие препараты: циклоспорин (ингибитор р-гликопротеина), флуконазол (ингибитор CYP2C9), гемфиброзил (ингибитор CYP2C8/9), воглибоза (ингибитор ?-гликозидазы), кетоконазол (ингибитор CYP3A4), пиоглитазон, дигоксин, аторвастатин, циметидин, метформин.
При одновременном приеме с варфарином у здоровых добровольцев алоглиптин не оказывал воздействия ни на Международное нормализованное отношение (MHO), ни на протромбиновый индекс.
Алоглиптин лишь в незначительной степени метаболизируется при участии ферментной системы цитохрома Р450 (CYP), поэтому взаимодействия с ингибиторами CYP не ожидается.
Метформин Метформин противопоказано применять одновременно с йодсодержащими рентгеноконтрастными средствами, поскольку высок риск развития лактоацидоза. Прием Випдомета следует прекратить минимум за 48 ч до исследования. Возобновить терапию разрешается не ранее чем через 48 ч после него, но при условии, что в ходе обследования почечная функция была признана нормальной.
В период лечения метформином не рекомендуется употреблять алкоголь (как и принимать этанолсодержащие препараты), поскольку при острой алкогольной интоксикации возможно развитие лактоацидоза, особенно у больных с печеночной недостаточностью и пациентов, соблюдающих низкокалорийную диету либо получающих недостаточное питание.
При функциональной почечной недостаточности к развитию лактоацидоза может привести прием петлевых диуретиков. Если КК ниже 60 мл/мин, прием Випдомета противопоказан.
Производные сульфонилмочевины, салицилаты, акарбоза и инсулин при одновременном применении с метформином повышают риск развития гипогликемии.
Более частый контроль концентрации глюкозы в крови, особенно в начале лечения, требуется при одновременном применении лекарственных средств с непрямым гипергликемическим действием, например, даназола, диуретиков, хлорпромазина (в суточных дозах ? 100 мг), ?2-адреномиметиков, тетракозактида, глюкокортикостероидов (как системного, так и местного действия). При необходимости, учитывая уровень глюкозы в крови, нужно корректировать дозу Випдомета.
Нифедипин при сочетании с метформином повышает его абсорбцию и максимальную концентрацию.
Секретирующиеся в почечных канальцах катионные лекарственные средства (хинин, хинидин, морфин, амилорид, ванкомицин, триамтерен, ранитидин, прокаинамид, триметоприм, дигоксин, циметидин) конкурируют с метформином за канальцевые транспортные системы, из-за чего могут повышать его максимальную концентрацию. В связи с этим при применении подобных комбинаций рекомендуется тщательно контролировать гликемию, при необходимости – корректировать дозу Випдомета и/или катионных препаратов.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) могут снижать концентрацию глюкозы в крови, что требует коррекции дозы Випдомета.
Способ применения и дозы
Випдомет принимают внутрь по 1 таблетке 2 раза в сутки во время еды, поглатывая целиком и запивая водой.
В случае пропуска очередного приема пациент должен принять пропущенную таблетку как можно скорее, если только это не означает прием двойной дозы.В противном случае пропущенную таблетку принимать не нужно.
Оптимальная доза подбирается индивидуально.
Больным, не достигшим адекватного контроля гликемии при монотерапии метформином, в начале лечения назначают 2 раза в сутки по 1 таблетке Випдомет 12,5 + 1000 мг или 12,5 + 500 мг, что зависит от уже принимаемой дозы метформина.
При замещении Випдометом комбинации метформин + алоглиптин в виде отдельных препаратов следует сохранить в составе препарата суточные дозы алоглиптина и метформина, принимаемые ранее. Поскольку Випдомет принимают по 1 таблетке 2 раза в сутки, разовую дозу метформина оставляют неизменной (500 или 1000 мг), а разовую дозу алоглиптина в составе препарата уменьшают в 2 раза (12,5 мг).
При назначении Випдомета пациентам, которые получали комбинацию метформин + пиоглитазон, метформин отменяют, а дозу пиоглитазона сохраняют. При этом назначают 2 раза в сутки по 1 таблетке Випдомет 12,5 + 1000 мг или 12,5 + 500 мг, что зависит от назначенной до этого дозы метформина. Больные, получающие такую комбинацию, должны находиться под тщательным наблюдением, поскольку имеется риск развития гипогликемии.
Пациентам, которым не удалось достичь адекватного контроля гликемии комбинированной терапией метформином в максимально переносимой дозе и инсулином, дозировка Випдомета определяется так: доза метформина должна быть сохранена, доза алоглиптина составлять – по 12,5 мг 2 раза в сутки. Доза инсулина может быть снижена, чтобы не допустить развития гипогликемии.
Передозировка
Информация о случаях передозировки Випдомета отсутствует.
В клинических исследованиях в течение 14 дней у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа применяли суточную дозу алоглиптина 400 мг, у здоровых добровольцев – 800 мг. Эти дозы в 16 и 32 раза соответственно выше рекомендуемой дозы алоглиптина – 25 мг/сутки. Развитие каких-либо серьезных реакций при этом отмечено не было. При гемодиализе (в течение 3-часового сеанса) выводится 7% дозы препарата. Данных об эффективности перитонеального диализа нет.
При значительной передозировке метформина возможно развитие лактоацидоза. В этом случае прием Випдомета отменяют, пациента срочно госпитализируют. Лактат и метформин из организма хорошо удаляются с помощью гемодиализа.
При приеме Випдомета в дозе, значительно превышающей рекомендуемую, следует сделать промывание желудка и вызвать врача. Дальнейшее лечение симптоматическое.
Особые указания
Редким, но серьезным осложнением кумуляции метформина (с летальным исходом при отсутствии неотложной помощи) является лактоацидоз. Случаи развития такого состояния в основном отмечены у пациентов с сахарным диабетом и тяжелой почечной недостаточностью. Однако могут повлиять и другие факторы, такие как печеночная недостаточность, декомпенсированный сахарный диабет, кетоз, алкоголизм, продолжительное голодание или любое состояние, связанное с выраженной гипоксией. Принимая во внимание эти риски, можно снизить частоту случаев возникновения лактат-ацидоза.
Предположить развитие лактоацидоза следует при появлении такого неспецифического признака, как мышечные судороги, сопровождающиеся выраженной астенией и/или болью в животе и/или диспепсическими расстройствами. Лактат-ацидозу свойственны ацидотическая одышка и гипотермия, что впоследствии приводит к коме. При проведении диагностических лабораторных тестов выявляются: повышение концентрации лактата в плазме крови свыше 5 ммоль/л, снижение рН крови ниже 7,25, повышение анионного промежутка и отношения лактат/пируват.
При подозрении на лактоацидоз следует отменить прием Випдомета и срочно обратиться к врачу.
Риск лактоацидоза возрастает с увеличением степени нарушения почечной функции.
По этой причине до начала приема гипогликемического средства и регулярно в период терапии требуется определение клиренса креатинина: у пациентов с нормальной функцией почек – не реже 1 раза в год, у пациентов с КК на нижней границе нормы и пожилых людей – 2–4 раза в год.
Учитывая возможное нарушение функций почек, необходимо соблюдать осторожность пожилым пациентам при одновременном применении диуретиков, нестероидных противовоспалительных или гипотензивных средств.
При назначении плановой операции Випдомет нужно отменить за 48 ч до ее проведения. Возобновить прием разрешается минимум через 48 ч после хирургического вмешательства, при условии нормальной функции почек.
Известны отдельные случаи развития острого панкреатита на фоне гипогликемической терапии. Врач должен предупреждать больных о характерном симптоме этого заболевания – сильной стойкой боли в животе, иногда иррадиирующей в спину. При подозрении на развитие острого панкреатита Випдомет отменяют, в случае подтверждения диагноза прием не возобновляют. Данные о повышенном риске для пациентов с панкреатитом в анамнезе отсутствуют, однако необходимо соблюдать осторожность.
В ходе постмаркетинговых исследований были получены сообщения о нарушениях функции печени (вплоть до печеночной недостаточности) при приеме алоглиптина. Причинно-следственная связь с препаратом достоверно не установлена, однако в период лечения пациентов следует периодически обследовать на предмет возможных отклонений функциональных проб печени.
Если отклонения обнаружены, и другая причина их возникновения не установлена, врач должен рассмотреть вопрос о прекращении приема Випдомета. Не рекомендуется одновременно назначать производные сульфонилмочевины в случае необходимости применения Випдомета в составе комбинированной терапии, поскольку безопасность и эффективность такой комбинации не изучалась. При дополнительном назначении пиоглитазона или инсулина рекомендуется снижение их доз, это позволит уменьшить риск развития гипогликемии.
Если у пациентов, у которых ранее заболевание поддавалось адекватному контролю Випдометом, появляются клинические симптомы сахарного диабета 2-го типа или лабораторные отклонения, в первую очередь следует исключить кетоацидоз или лактоацидоз. Для этого проводят анализы на плазменные концентрации глюкозы и метформина, лактата и пирувата, на pH крови, электролиты и кетоны. При развитии ацидоза любой этиологии препарат отменяют и проводят соответствующие коррекционные меры.
При нарушениях функции почек У пациентов с легкой почечной недостаточностью (КК > 60 мл/мин) коррекция режима дозирования не требуется. Однако в процессе лечения функцию почек следует контролировать. При почечной недостаточности средней и тяжелой степени, а также у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности применение Випдомета противопоказано.
При нарушениях функции печени Випдомет противопоказан при печеночной недостаточности.
Применение в пожилом возрасте Пожилым пациентам (? 65 лет) коррекции дозы не требуется, однако лечение должно проводиться с осторожностью по причине возможного возрастного снижения функции почек.
